Вітальна терапія пульпи: збереження життя зуба і нерву
Вітальна терапія пульпи. Що це взагалі таке? Зекономити пацієнту гроші і нерви на тому, щоб займатися імплантацією. А які ризики при цьому всьому є? Неможливо спрогнозувати. Завжди буде якийсь відсоток, пара відсотків, коли все піде не по плану. В яких випадках приймається рішення все ж видалити цей нерв без лікування? Перше – це небажання пацієнта робити вітальну терапію пульпу.
Стискаю зуби рефлекторно. Фактично його травмуємо нашими інструментами. Так, ти будеш щасливий, навіть якщо ти цього не хочеш. Вітаю! Це стоматологічний подкаст клініки Brilliant Dental. Мене звати Тетяна. І сьогодні ми розмовляємо з лікарем-ендодондистом Віталієм Гоголєвим. Вітаю вас!
Що таке VPT і як воно допомагає зберегти ваш зуб?
Вітаю вас, Тетяно. Дуже приємно. Ми говоритимемо сьогодні на таку тему, як збереження зубу живим і методика VPT. І, звичайно, перше питання, що таке VPT і на що це треба? VPT – це абревіатура, яка обозначає лікування, спрямоване на те, щоб залишити нерв в зубі якомога довше живим і функціонуючим. Так, а взагалі VPT, вітальна терапія, пульпи – що це взагалі таке? Це такий… Англомовний термін.
Якщо його переводити на українську мову, то найближчим зазмістом можна було би його описати як лікування живої пульпи, живого нерву зуба. Пульпа — це нерв в зубі, судино-нервовий пучок, який живить наші зуби. Ось, це лікування живого нерву. В чому взагалі цінні збереження нерву живим, і чому деякі лікарі мають негативні відгуки про цей метод? Тут це дуже філософське питання. Взагалі, медицина — це філософська наука, якщо ми так пригадаємо, і на це питання можна відповісти тільки філософським чином. Бо з того часу, коли карієс руйнує верхній шар зубу, емаль, вже починається зворотній відлік. Цей зворотній відлік він відраховує до моменту видалення зубу.
Чому зберегти нерв у зубі – це можливо і вигідно?
Тобто, якщо перший шар зубу вже уражений, то запускається каскад реакцій, які Рано чи пізно, але вони приводяться дуже часто до видалення зубу. І ось тут філософія лікування стоматологічного в тому, щоб не допустити чи максимально відстрочити той момент, коли ми видалимо цей зуб. Після видалення зубу там вже інші процеси запускаються. Там вже йдуть хірурги, імплантологи і так далі. Нам є на даний час чим замінити відсутній зуб, слава Богу, але філософія в тому, щоб якомога довше зберегти життя своєму зубу і таким чином як мінімум зекономити пацієнту гроші і нерви на тому, щоб займатися імплантацією. Друга частина вашого питання в тому, чому у лікарів є деякі негативні бачення цієї терапії. Сама ідея того, щоб залишати нерв в зубі живим, вона не нова. Тобто люди, стоматологи, ми намагалися робити це вже давно.
Були деякі більш-менш спроби позитивні, але відсоток успішності цього лікування в минулі часи зводився близьким до нулю, якщо ми беремо розріз більше п’яти років. Там є купа дослідів, люди дуже багато з приводу цього робили наукових робіт. Старі методики не давали довгострокової перспективи цьому методу. На якийсь невеликий проміжок часу нам вдавалося зберегти вітальність зубу. Ми дивились в першарку 10 років, наприклад, на ці випробування, то через 10 років дуже маленький відсоток зубів, які залишали вітальним, цю вітальність за собою зберігали. Все зав’язано на технологічний прогрес, так чи інакше. Треба розуміти, чому раніше ці методики були неуспішними. По-перше, бо у стоматологів, як мінімум, не було мікроскопу.
Обов’язкова умова для того, щоб зробити таку терапію, є 25-кратне збільшення. Можна розповісти, чому це потрібно, але це окрема тема. Як мінімум, без цього збільшення ми не можемо проконтролювати процес настільки, щоб підняти відсоток успішності. А будь-яка твоя похибка в роботі, будь-яка помилка, вона цей відсоток успіху буде зменшувати. Чим менше ти зробиш помилок, тим більше буде цей відсоток. Це перша причина. Друга причина — це матеріали. В нас з’явились більш сучасні і біосумісні матеріали, які дозволяють нам працювати із живою тканиною і не викликати в цій живої тканини негативної реакції.
Як працює вітальна терапія пульпи?
Тобто в нас з’явились матеріали, які більш біосумісні і не викликають негативного відклику в пульпи зубу, в живої тканини. і як проходить це лікування, і що після нього. Ну, будь-яке лікування повинно проходити з діагностики. Тобто, від того, наскільки точними ми будемо при постановці діагнозу, настільки ми можемо спрогнозувати успішність цього лікування. Бо ніхто не хоче зробити пацієнту погано. Це, в принципі, несумісно із лікарською справою робити гірше, ніж у пацієнта вже є. Тому з діагностики починається прогнозування. Ще один момент з приводу запалення дуже важливий.
Раніше вважалось, що коли нерв в зубі запалюється, а запалюється він від того, що всередину пульпарної камери, всередину зуба потрапляє інфекційний агент. Тобто бактерії, порожнини рота поступово, роз’їдаючи шари зубу, потрапляють в якийсь момент до пульпи. і викликають її запалення. Раніше вважалось, що запалення виникає одразу у всій пульпі зубу. Потім гістологія, наука, яка вивчає наш організм на клітинному рівні, гістологи прийшли висновку, що запалення розвивається в пульпі пошарово. Тобто, як каріос проходить через тверді шари зубу поступово, Так і запалення всередині пульпи поступово від вогнища, через яке потрапив інфекційний агент в пульпу, поступово розростається на всю її товщину, ну, пульпи, нерви. Це прямим чином впливає на діагностику. Тобто ми можемо лікувати такі стани, тобто вітальну терапію пульпи робити в таких станах, коли це запалення, воно часткове.
А який час? Оце мене весь час ви казали про поступово. По-перше, блін, які шари? Воно ж маленьке. Дуже точне питання. Але в той же час я пам’ятаю, що бактерії, це дещо теж маленьке, що дуже-дуже швидко розмножується. Воно маленьке, воно живе і воно рухається. Так, а знову ж зуб маленький, пульпа ще менше.
І з якою швидкістю, який час є на це? Це дуже влучне питання. Цей час залежить від багатьох чинників. Якщо ми рахуємо взагалі про запалення в пульпі, то воно виникає з того моменту, коли кеаріас перфорує, проходить крізь емаль. Тобто зуб ще Абсолютно, можна сказати, здоровий. На ньому тільки невелика плямка, на емалі. І ця плямка тільки-тільки почала доходити до другого шару зубу. Людина ще навіть не відчуває ніяких реакцій на холод, солодке, так і інше.
Тобто, немає ще чутливості від цього каріесу. Але бактерії вже, їх продукти життєдіяльності, поступово, потрапляють всередину пульпи, тобто є така реакція антиген-антитіло в нашої імунної системи. І поступово бактеріальні агенти, тобто навіть не самі бактерії, якісь дрібні їх частинки, проходять крізь товщу зубу. Зуб він з собою являє дуже велику кількість трубочок, які радіально відходять від центру назовні. В цих трубочках нервові закінчення і циркулює рідина. І ось бактерії потрохи, потрохи, потрохи просочуються всередину пульпи. І в цей момент вже в пульпі починається запалення. Тобто запалення в пульпі починається від того моменту, коли карієс проходить крізь емаль.
Це вже запалення. Але запалення нерву, коли він починає боліти, Це просто вже наступний етап цього запалення. І ми можемо лікувати зуб до того моменту, коли це запалення заповнить всю товщу зубу. Скільки часу це займе, неможливо сказати. Це можна виміряти лише суб’єктивно по відчуттях пацієнта і інтерпретації даних, які лікар може отримати від пацієнта. Є декілька методик, ми не будемо в них заглиблюватись, як перевірити життєдіяльність пульпи. Вони там робляться за декілька хвилин в кріслі стоматолога. Але важливо ці дані інтерпретувати, отримавши від пацієнта.
І від цього буде залежати вже подальша тактика. Ну от, ви визначили, що прийшла людина, ви значили, що в неї почалося запалення. Так. Що далі? Якщо пацієнт перейшов вже з симптомами, то логічним було би одразу йому оказати лікування, указати йому допомогу, якщо він на це згоден, звісно. Йде консультація, діагностика, і коли я роблю діагностику і бачу, що або тільки починається запалення, тобто у пацієнта ще не було, наприклад, самовільних нічних болей, Тобто зуб ще не почав боліти, можна сказати. Так, інколи він пострілює на холодне, гаряче, на солодке. Вже запалення в пульпі є.
Тобто якась її частинка вже запалена. Це ми вже про себе знаємо. І ми можемо зробити йому лікування. запропонувати, сказати, що це буде лікування каріесу. Можливо, під час цього лікування, скоріше за все, і це ми бачимо по рентгену, наприклад, що, скоріше за все, під час лікування ми будемо втручатись у систему пульпи, тобто у той живу частину зуба, яка відчуває, в якій є кровинні судини. Лікування відбувається обов’язково в один візит, і його треба робити під знеболюванням, звісно ж, бо ми будемо працювати із чутливою частиною зубу. Найголовніше — це умови асептики, тобто лікування буде відбуватись після знеболення і з дотриманням умов асептики. Ми повинні працювати максимально чисто і обережно, використовуючи при цьому додаткове обладнання, мікроскоп.
інструменти, які нам потрібні. Загалом нічого незвичайного, окрім, мабуть, для деяких мікроскоп. Просто для мене мікроскоп в практиці став вже дуже повсякденною справою. Я без нього не уявляю свого життя вже. Ну ось, за один візит, десь півтори години, ми знеболюємо зуб, відкриваємо його, ізолюємо, відкриваємо, вичищаємо від каріесу. Робимо наші маніпуляції цієї вітальної терапії пульпи, їх буває 5 видів, від найменшої до найбільш важкої, тобто від втручання. Найменше втручання чи далі. Обов’язково після лікування зуб повинен бути герметично закритий.
Тобто це пломба? Так, пломба, і якщо ми кажемо про тимчасову пломбу, вона повинна бути дуже гарною, такою щільною, щоб не було підтікань. Бо перший час після лікування зуб дуже вразливий. Ми в нього втрутились, він переніс лікування. Воно травматичне інколи буває, і якщо ми його не герметизуємо, ми наражаємо його на ризик повторної інфекції. Тобто, що він запалиться далі. Спінфікується і запалиться. Після лікування важливо, щоб зробити непряму реставрацію.
Це прямо прописано в згоді, яку пацієнт підписує перед цим лікуванням обов’язково. що після лікування зуб повинен бути накритий герметичною постійною непрямою реставрацією, або коронкою, або вкладкою-накладкою. Це робиться для того, щоб запобігти в подальшому розгерметизації пломби, бо, на жаль, пломби є в них така властивість, вони інколи втрачають свій герметизм. Ну ось. Ось так виходить лікування. Від знеболення до покривання зубу непрямої реставрації. І все це за один день? Ні.
За один день ми робимо лікування пульпи і закінчуємо тимчасовою пломбою. Герметичною тимчасовою пломбою з композиту. Так. А наступний етап – це вже цей умовний саркофаг? Так. Кришка, якою треба накрити зуб герметично. Угу. яка імовірність успіху цього лікування, які в цьому лікуванні є ризики.
Які ризики та обмеження?
Так. Як ми розмовляли раніше, є п’ять версій цієї методики. Від найменш інвазивної до найбільш інвазивної. Вони діляться там. Непряме покриття пульпи, пряме покриття пульпи, частична пульпотомія, повна пульпотомія і мультиметод, де ми виступаємо в ролі інженерів таких і можемо виростити щось на кшталт пульпоподібної тканини всередині зубу. Успішність найважчого методу, тобто мультиметод, згідно статистики тих лікарів, які його розробили і провели статистичні дослідження, 70%. Тобто найбільш важкий метод лікування дає 70% успіху. Це перспектива 10 років.
А які ризики при цьому всьому є? 70%, а 30%? Ну, 30% є на те, що нам доведеться робити повторне втручання і лікувати кореневі канали, як це робиться до цих пір. Як це робилось і зараз робиться. Тобто забрати звідти нерв, якщо він запалений, не зупиниться. Таке буває інколи. Це залежить від багатьох факторів теж. Тобто ризик є, що ми просто видалимо нерв?
Це найбільший ризик, я так розумію, в цій методиці. Ну, якщо ми розмовляємо, ми пам’ятаємо філософію, що все ж йде від каріесу до видалення зубу, тому, в принципі, все може закінчитись навіть видаленням зубу. Це неможливо спрогнозувати. Завжди буде якийсь відсоток, пара відсотків, коли все підійде по плану і все закінчиться видаленням. Банально зуб може просто тріснути від навантаження. Ось сьогодні ми його полікували, відпустили пацієнта, і щось з ним трапилось, і зуб тріснув. Він знайшов горішок? Ну так, наприклад, щось типу того.
А в яких випадках приймається рішення все ж видалити цей нерв без лікування? Ну, перше, це не бажання пацієнта робити вітальну терапію пульпу, бо це рішення повинно прийматися пацієнтом свідомо. Ми не можемо просто сказати, що ти будеш щасливий, навіть якщо ти цього не хочеш, і зробити там, що треба. Пацієнту розповідаються обидва варіанти лікування. І класичне ентидотичне лікування, і лікування методом вітальної терапії, якщо воно можливо. Тобто після інтерпретації даних, діагностики виносяться таке рішення. І пацієнт вже сам приймає те, що йому ближче. За це лікування несе відповідальність і лікар, і пацієнт в рівних долях.
Тому що від пацієнта, це оговорюється на початку, потрібне буде спостереження. До війни це було правило, яке я ніколи не порушував. Якщо пацієнт не приходить на деякі візити, а вони прописуються одразу після лікування, я розробляю графік, коли пацієнт повинен прийти на огляд. Якщо пацієнт не згодений з цим ще до початку лікування, то лікування не буде, бо ми не зможемо його проконтролювати. Тобто це відповідальність і пацієнту теж. Ще не робиться лікування, коли, наприклад, пульпа запалена повністю. Чи умовно я собі думаю, що вона запалена повністю. Тобто коли я думаю, що в мене не вийде це зробити.
А цей висновок ви робите, як ви сказали, через мікроскоп? Суб’єктивно. Це ще до мікроскопу, це на етапі діагностики. Тобто ми спілкуємось з пацієнтом, я збираю його анамнез, захворювання, вислухую його скарги, проводжу огляд, діагностику цього захворювання, з яким він звернувся, там пульпіт, наприклад, чи глибокий карієс. і розумію для себе, з чим я потім можу стукнутися. Робляться рентгенівські знімки. Якщо я на рентгенівському знімку побачу, що всередині пульпарної камери є так називаємий «палпстоун» — це камінчики третинного дентину, які інколи там відшаровуються. Якщо я побачу це на рентгені, то лікування неможливо, бо це буде не успіх у майже 100%.
Тобто такий маленький нюанс, дрібничка, яку можна просто не побачити, але вона потім тобі зіпсує повністю все лікування. Ну, наприклад, це. Ще в яких випадках ми не робимо, люди з дисфункцією, м’язово-функціональною дисфункцією. Бувають стани, коли, ось, наприклад, мені би не зробили лікування вітальною терапією, бо я бруксист. Я стискаю зуби рефлекторно. Тобто я не контролюю цей процес інколи, особливо там у вісні, наприклад. Тобто перебіг у вас цей термін щодо… Дисфункція.
Так. Це що? М’язово-суглобова дисфункція — це… Порушення функціонування зубо-щелепної системи, скажімо так. Тобто рассинхронізація м’язів нервової системи пов’язана частіше всього із ситуацією в поражненні роти. Десь там є суперконтакти, наприклад. Це окрема дуже цікава тема, вона зараз дуже розвивається. Я сподіваюсь, ми з вами зробимо потім з приводу цього дуже приємну розмову.
Які наслідки цього захворювання, цього стану? Це не захворювання, це стан. Наслідки цього стану — це вичерпування ресурсів зубощелепної системи і окремих зубів теж. Тобто через те, що вони постійно стискаються один з одним, і це стискання, воно більше за той ресурс, який закладений в зубах, то системи зуба вичерпують себе, системи до регенерації, системи до спротиву інфекції, наприклад, таке і інше. Запалення пульпи буде виникати інакшим механізмом, скажімо так, більш швидко. Тобто, умовно, навіть якщо ви зробите це лікування, людина сама того навіть не бажає чи спровокує це знову? Воно не то що спровокує, просто це лікування не буде успішним, не буде загоєння. Бо після вітальної терапії пульпи, треба розуміти, що під час вітальної терапії, якщо ми не говоримо про непряме покриття, саму першу методику, найлагіднішу, інші методики так чи інакше інвазивні.
Тобто під час виконання цього лікування ми травмуємо нерв. Фактично його травмуємо нашими інструментами. Після цього травмування повинен пройти процес запалення, який завершиться регенерацією, загоєнням, як образуються шрами в нас. Тобто майже той самий принцип, що на шкірі виникає робець, той самий механізм виникає всередині зубу. Ну і ось, дисфункція, м’язово-функціональне порушення, Вичерпавши цей резерв зубу до регенерації, просто не дасть нам, щоб цей процес регенерації завершився так, як нам це потрібно. Він буде йти по більш складному сценарію і частіше завершиться повним запаленням пульп. Ось так. Чи буде потрібне якесь додаткове лікування?
От ви зробили вітальну терапію пульпи, встановили пломбу, встановили покриття. Щось після цього ще треба робити з зубом? Можна вважати додатковим лікуванням покриття зубу непрямою реставрацією, тобто коронкою чи вкладкою. Це, в принципі, додаткове лікування. Якщо ми розмовляємо на рівні зробити пломбу, то відносно зробити пломбу це буде додатковим лікуванням. Але є ще дещо, якщо ми потрапляємо в ті відсотки неуспіху, Тобто, коли ми зробили лікування, вітальну терапію, але нерв запалився далі і нам треба зробити додаткове лікування кореневих каналів. Але тут є нюанс. Нюанс полягає в тому, що я гарантую людині, який роблю вітальною терапією пульпи, те, що якщо вона буде з’являтися до мене на ті профілактичні огляди, які в неї заплановані ще до лікування, то я зроблю це лікування безкоштовно.
Воно вже входить у вартість цієї вітальної терапії пульп. Якщо раптом в неї буде запалення, я просто записую на прийом і лікую кореневі канали всередині зубу. Це така тактика. Чи стратегія навіть. Це стратегія спілкування з пацієнтом, ведення пацієнта, якої мене навчив мій наставник, мій вчитель, який, власне, і привіз ці технології сюди, в Україну. А от ви сказали, що одним з протипоказань ситуації, коли відмовляються від вітальної терапії пульпи, це якщо пацієнт відмовляється. А як взагалі пацієнти ставляться до такого лікування? Загалом дуже позитивно.
Я не знаю, може, мені щастить на свідомих пацієнтів. Я їх всіх обожнюю. Взагалі, мої пацієнти для мене найкращі. І ми з ними можемо порозумітися. Я максимально просто намагаюсь їм пояснити переваги, які є в цьому методі лікування. Їхні доліки теж. Бо коли ти приймаєш рішення про такі речі, тобі треба розуміти обидві сторони. І пацієнт розмірковує.
На жаль, не завжди в них є багато часу це робити, але може дехто інтуїтивно, а дехто раціонально приймає таке рішення, і це не маленький відсоток. Коли я цьому навчився і хотів практикувати, Руки горять і ти шукаєш такі роботи. Я думав, що в мене будуть деякі проблеми з тим, щоб знайти пацієнтів на такий від лікування, але насправді дуже багато хто погоджується і йдуть на таке. Якщо ви є одним з таких улюблених пацієнтів клініки Brillant Dental, обов’язково ставте лайк відео. Чому ця вітальна терапія коштує дорожче за звичайне лікування кореневих каналів? Ну, по-перше, тому що вона дозволяє Як мінімум відстрочити момент видалення нерву із зубу. Зуб із нервом і зуб без нерву – це дуже різні структури. складається з двох частин – органічної і неорганічної, якщо ми так углубимося трохи.
Неорганічна – це, власне, цемент, дентин, емаль, тобто тверді структури зубу. Органічні структури – це судинонервовий пучок. Він і робить зуб живим. Живий зуб він інакше переносить на вантаження. Тобто це можливо символічно уявити з деревом. Є дерево висохше, сухе, це дерево без нерву. Воно може простояти, особливо якщо його гарно законсервувати, може простояти там ще віки. Але дерево живе, воно зовсім інше, воно розвивається, воно старіше інакше, воно виростає інакше.
Особливо, до речі, про виростає. Вітальна терапія просто шикарно працює у дітей. У дітей дуже велика кількість стволових клітин, і вони дозволяють нам робити якісь шалені речі. Вирощувати буквально зуб виростає. Якщо він не до кінця виріс, запалився, то в нас є шанс не вбивати його і заторможувати його розвиток, як це раніше робилось. Є шанс і дуже великий зробити так, щоб він виріс повноцінно. Оце ми відволіклися. Так, дерево сухе і живе дерево.
Чи варто обирати вітальну терапію?
Ось вам дуже такий простий приклад, на якому можна це уявити. Тому і вартість, бо живе воно завжди коштує дорожче. Ще пов’язано із деякими ризиками, які ми розділяємо із пацієнтами. Все одно є відсоток, коли доводиться доліковувати зуб. І цей відсоток, його частинка цієї вартості закладається просто в саму маніпуляцію. Ось і все. А як часто, от ви сказали, що є обов’язковим потім профілактичне обстеження для таких пацієнтів, які пройшли цю вітальну терапію пульпи. Як часто, як довго має пацієнт приходити на контроль?
Період спостереження після вітальної терапії пульпи – півроку. За ці півроку повинно бути декілька візитів до стоматолога, де я провірюю, як зуб відповідає на подразники. Тобто це через три дні після лікування, через тиждень після лікування, через місяць після лікування, через три місяці після лікування і через півроку. Якщо зуб пройшов цей термін в півроку і залишився вітальним, живим, то ризики того, що з ним щось станеться в майбутньому, вони вже статистично мінімальні. Тобто шансів, що там виникне якесь запалення, його майже немає, якщо карієс повторно не зруйнує зуб. Тобто тільки повторно руйнається інфекція, інфікування пульпи може призвести до її запалення. Це пов’язано із тим, що пульпа проходить через запальний процес, який завершується формуванням пульпоподібної ткані або рубця. Тобто, приходить процес запалення, який завершується.
У нас же, якщо виник шрам на руці, то після того повторна рана не відкривається правильно. Те саме, майже, і в зубі. Тобто, умовно, якщо проходить людина, її діагностують і вона погоджується на лікування, то вона отримає в принципі лікування за один день, плюс додаткове покриття потім, і плюс ще півроку, скільки ви сказали, 5-6 умовних відвідувань, і після цього Якщо все буде добре з доглядом, з гігієною, то зуб залишається живим і ми не видаляємо нерв. Так, абсолютно вірно. І потім вже, як звичайно, до стоматолога на огляд раз на півроку, умовно, в ідеалі. Приходити просто для того, щоб загалом діагностувати, можливо, якісь виникаючі проблеми. Супер, це було дуже цікаво. Дуже дякую за цю цікаву розмову.
Я дякую всім, хто дивився це відео. Обов’язково ставте лайк. Якщо вас зацікавила ця терапія, чи взагалі у вас є питання щодо лікування зубів, лишайте ваші коментарі, лишайте ваші питання. Я думаю, ми обов’язково розберемо їх в подальших відео, і ви отримаєте на них відповідь. Дякуємо, що подивилися. На все добре. Дякую вам, Тетяна. Так, ставте лайки, пишіть коментарі.
Буду радий на них відповідати.