Витальная терапия пульпы: сохранение жизни зуба и нерва
Витальная терапия пульпы. Что это вообще такое? Сэкономить пациенту деньги и нервы на имплантации. А какие риски при этом есть? Невозможно спрогнозировать. Всегда будет какой-то процент, пара процентов, когда все пойдет не по плану. В каких случаях принимается решение удалить нерв без лечения? Во-первых, это нежелание пациента проводить витальную терапию пульпы.
Сжимаю зубы рефлекторно. Фактически мы травмируем его нашими инструментами. Да, вы будете счастливы, даже если не хотите этого. Привет! Это стоматологический подкаст клиники Brilliant Dental. Меня зовут Татьяна. И сегодня мы беседуем с врачом-эндодонтистом Виталием Гоголевым. Приветствую вас!
Что такое VPT и как это помогает сохранить ваш зуб?
Приветствую вас, Татьяна. Очень приятно. Сегодня мы будем говорить о такой теме, как сохранение зуба живым и методике VPT. И, конечно, первый вопрос: что такое VPT и зачем это нужно? VPT — это аббревиатура, которая обозначает лечение, направленное на то, чтобы оставить нерв в зубе как можно дольше живым и функционирующим. Так что же такое VPT, витальная терапия пульпы? Это англоязычный термин.
Если его переводить на украинский язык, то близкое по смыслу описание — лечение живой пульпы, живого нерва зуба. Пульпа — это нерв в зубе, сосудисто-нервный пучок, который питает наши зубы. Это и есть лечение живого нерва. Почему важно сохранить нерв живым, и почему некоторые врачи негативно относятся к этому методу? Это философский вопрос. Вообще, медицина — это философская наука, если подумать, и ответить на него можно только философски. С того момента, когда кариес разрушает верхний слой зуба, эмаль, начинается обратный отсчет. Этот отсчет ведет к удалению зуба.
Почему сохранить нерв в зубе — возможно и выгодно?
То есть если первый слой зуба уже поражен, запускается каскад реакций, которые рано или поздно, но часто приводят к удалению зуба. И вот философия стоматологического лечения — не допустить или максимально отсрочить тот момент, когда мы удалим этот зуб. После удаления зуба запускаются другие процессы: приходят хирурги, имплантологи и так далее. Сейчас у нас есть чем заменить отсутствующий зуб, слава Богу, но философия в том, чтобы как можно дольше сохранить свой зуб живым и тем самым как минимум сэкономить пациенту деньги и нервы на имплантации. Вторая часть вашего вопроса о том, почему у врачей есть негативное восприятие этой терапии. Идея оставить нерв в зубе живым не нова. Стоматологи пытались делать это давно.
Были попытки, более-менее успешные, но процент успешности этого лечения раньше был близок к нулю, если смотреть на период более пяти лет. Есть много исследований на эту тему, люди провели много научных работ. Старые методы не давали долгосрочной перспективы этому методу. Нам удавалось сохранить витальность зуба на короткий срок. Например, мы смотрели 10 лет, и через 10 лет очень маленький процент зубов оставался витальным. Все связано с технологическим прогрессом. Нужно понимать, почему раньше методы были неуспешными. Во-первых, у стоматологов не было микроскопа.
Обязательное условие для такой терапии — 25-кратное увеличение. Можно объяснить, зачем это нужно, но это отдельная тема. Как минимум, без увеличения мы не можем контролировать процесс так, чтобы увеличить процент успешности. Любая ошибка уменьшает этот процент успеха. Чем меньше ошибок, тем больше процент успеха. Это первая причина. Вторая причина — материалы. У нас появились современные и биосовместимые материалы, которые позволяют работать с живой тканью без вызова негативной реакции.
Как работает витальная терапия пульпы?
Теперь у нас есть материалы, которые более биосовместимы и не вызывают негативной реакции у пульпы, живой ткани. Как проходит лечение и что после него? Любое лечение начинается с диагностики. То, насколько точным будет диагноз, определяет успешность лечения. Никто не хочет сделать пациенту хуже. Это несопоставимо с врачебной практикой — делать хуже, чем у пациента уже есть. Поэтому прогнозирование начинается с диагностики. Еще один важный момент в вопросе воспаления.
Раньше считалось, что когда нерв в зубе воспаляется, а воспаление происходит из-за попадания инфекционного агента в пульпарную камеру, то оно захватывает всю пульпу. Но гистология, наука, изучающая наш организм на клеточном уровне, выяснила, что воспаление в пульпе развивается послойно. Как кариес проходит через твердые слои зуба постепенно, так и воспаление в пульпе начинается с очага, через который инфекция попала в пульпу, и постепенно захватывает весь объем. Это влияет на диагностику. То есть мы можем проводить витальную терапию пульпы, когда воспаление частичное.
— Сколько это занимает времени? Вы все время говорили о «постепенно». По-моему, бактерии очень маленькие и размножаются быстро. Они маленькие, живут и движутся. Да, а зуб ведь тоже маленький, а пульпа еще меньше.
— Хороший вопрос. Этот процесс зависит от многих факторов. Воспаление в пульпе возникает с того момента, когда кариес проникает через эмаль. То есть зуб можно считать здоровым, на нем только небольшое пятно на эмали, которое начинает доходить до второго слоя. Человек еще не чувствует реакции на холодное, сладкое и прочее.
Чувствительность зуба к кариесу может и не появиться, но бактерии и продукты их жизнедеятельности постепенно проникают в пульпу, вызывая воспаление. Бактерии постепенно просачиваются через зубные трубочки, в которых нервные окончания и циркулирует жидкость. И когда они доходят до пульпы, начинается воспаление. Это воспаление начинается сразу после того, как кариес проходит через эмаль. Однако воспаление нерва, когда он начинает болеть, — это уже следующий этап. Мы можем лечить зуб до момента, пока воспаление не захватит всю толщу зуба. Сколько времени это займет, невозможно сказать. Это можно оценить только субъективно по ощущениям пациента и интерпретации данных врача. Существуют методы проверки жизнеспособности пульпы, но важно интерпретировать их на основе данных от пациента.
— Итак, вы определили, что пациент пришел с воспалением. Что дальше? Если у пациента уже есть симптомы, то логично сразу предложить лечение, если он согласен. Проходит консультация, диагностика, и когда я вижу, что воспаление только начинается, например, у пациента еще не было ночных болей, то мы можем предложить лечение. Чаще всего на рентгене видно, что во время лечения мы будем вторгаться в пульпу, чувствительную часть зуба с кровеносными сосудами. Лечение проводится обязательно в один визит и должно проходить под анестезией, так как мы будем работать с чувствительной частью зуба. Основное условие — это соблюдение асептики. Мы должны работать максимально чисто и осторожно, используя микроскоп.
Для меня микроскоп уже стал обыденностью в практике, и я не представляю работу без него. В течение одного визита, примерно за полтора часа, мы анестезируем зуб, изолируем его, удаляем кариес и проводим витальную терапию пульпы, которая имеет пять уровней, от минимального до сложного вмешательства. После лечения зуб должен быть герметично закрыт.
— Это пломба? — Да, пломба. Если это временная пломба, она должна быть качественной и плотной, чтобы не было протекания, потому что зуб уязвим после лечения. Если его не герметизировать, риск повторной инфекции возрастает. После лечения желательно сделать непрямую реставрацию.
Это обязательно указывается в согласии, которое пациент подписывает перед лечением. После лечения зуб должен быть закрыт герметичной постоянной реставрацией, либо коронкой, либо вкладкой-накладкой. Это предотвращает разгерметизацию пломбы со временем. От анестезии до закрытия зуба непрямой реставрацией. И все это за один день? Нет.
За один день проводится лечение пульпы и ставится временная пломба. Следующий этап — постоянное покрытие. Вероятность успеха этого лечения и риски.
А какие риски при этом всём есть?
70% успешности означают, что в 30% случаев потребуется повторное вмешательство и лечение корневых каналов, как это делалось раньше. То есть, возможно, нерв придется удалить, если воспаление не прекратится. Такое иногда бывает, и это зависит от множества факторов.
— Значит, риск состоит в том, что мы просто удалим нерв?
Это главный риск в данной методике. Но если вспомнить философию: кариес всегда ведет к удалению зуба, так что в конечном итоге всё может завершиться удалением. Невозможно всё спрогнозировать — всегда будет несколько процентов случаев, когда что-то пойдет не по плану. Например, зуб может просто треснуть от нагрузки. Сегодня мы его вылечили, отпустили пациента, а завтра зуб треснул от случайного ореха.
Когда принимается решение все-таки удалить нерв без лечения?
Во-первых, это нежелание пациента проводить витальную терапию пульпы, так как решение должно приниматься сознательно. Пациенту объясняют оба варианта лечения: классическое эндодонтическое и витальная терапия пульпы, если она возможна. После диагностики пациент сам принимает решение, что ему ближе. Ответственность за результат делится между врачом и пациентом.
От пациента требуется наблюдение. До войны это было обязательным условием: я никогда не нарушал это правило. Если пациент не приходит на назначенные визиты для контроля, мы прекращаем лечение, так как не сможем контролировать процесс. Поэтому ответственность лежит и на пациенте. Лечение также не проводится, если пульпа полностью воспалена, или если есть противопоказания, такие как ментально-мышечная дисфункция (бруксизм).
Какие последствия дисфункции?
Это не заболевание, а состояние, при котором зубо-челюстная система и отдельные зубы изнашиваются. Зубы при дисфункции стираются больше, чем заложенный ресурс. Это ускоряет воспаление пульпы и уменьшает шансы на успешное заживление. Лечение в этом случае не будет успешным, так как резерв зуба на регенерацию истощен, и воспаление завершится полным поражением пульпы.
Будет ли нужно дополнительное лечение после витальной терапии пульпы?
Да, зуб должен быть покрыт непрямой реставрацией, как коронкой или вкладкой, что и считается дополнительным лечением. Если в ходе лечения витальная терапия неудачна и воспаление продолжается, требуется дополнительное лечение корневых каналов.
Я гарантирую пациентам, что если они будут регулярно посещать профилактические осмотры, запланированные после лечения, то лечение корневых каналов в случае воспаления будет бесплатным. Это стратегия ведения пациента, которой меня обучил мой наставник, и именно он внедрил эту технологию в Украине.
Как пациенты относятся к витальной терапии пульпы?
В основном положительно. Мне, возможно, повезло с пациентами, но я всегда стараюсь объяснить им преимущества и недостатки метода. Многие принимают решение интуитивно или рационально. Я ожидал трудностей в поиске пациентов для такой терапии, но многие соглашаются.
Почему витальная терапия стоит дороже обычного лечения корневых каналов?
Прежде всего, потому что она позволяет отсрочить удаление нерва. Зуб с нервом и без нерва — это разные структуры. Живой зуб иначе переносит нагрузку. Сравните это с деревом: сухое дерево, как зуб без нерва, простоит дольше, но живое дерево растет и развивается.
Особенно важна витальная терапия у детей, так как большое количество стволовых клеток позволяет буквально вырастить зуб до полной формы. У детей есть шанс сохранить зуб и позволить ему дорасти.
Стоит ли выбирать витальную терапию?
Эта терапия дороже, так как живое всегда ценится дороже. Однако есть риск, что лечение не удастся, и в стоимость включены эти риски. Как часто нужно проходить контроль после витальной терапии?
Период наблюдения составляет полгода, и за это время должно быть несколько визитов к стоматологу. Если зуб прошел этот срок и остался живым, риски воспаления минимальны. Если пациент будет следить за гигиеной, зуб останется живым и без удаления нерва.
Заключение
Это была очень интересная беседа. Спасибо всем, кто смотрел. Если вас интересует терапия или есть вопросы о лечении зубов, оставляйте комментарии, и мы обязательно разберем их в следующих видео. Спасибо, что были с нами.